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Efectos de la estimulación transcraneal por corriente directa y de la estimulación magnética transcraneal en pacientes con fibromialgia.
Introducción: La fibromialgia (FM) es una patología crónica caracterizada por la presencia de dolor musculoesquelético generalizado que se asocia a trastornos psicológicos que afectan a la calidad de vida. En los últimos años, la estimulación transcraneal con corriente directa (tDCS) y la estimulación magnética transcraneal (TMS) se han estudiado para el abordaje del dolor crónico. El objetivo de esta revisión es determinar los efectos de la tDCS y la TMS en los síntomas característicos de los pacientes con FM.
Desarrollo: Se realizó una revisión sistemática acorde a los criterios PRISMA. Se realizaron búsquedas en las bases de datos Medline, Scopus, PEDro y Cochrane Library. Se seleccionaron ensayos clínicos aleatorizados que analizaran los efectos de estas intervenciones en el dolor, el umbral de dolor a la presión, la fatiga, la ansiedad y depresión, el catastrofismo y la calidad de vida en pacientes con FM. Se incluyeron 14 estudios.
Conclusiones: La aplicación de tDCS en el córtex motor es la única intervención que ha mostrado disminuir el dolor a corto y medio plazo en pacientes con FM. La aplicación de ambas intervenciones ha mostrado mejoras en el umbral de dolor a la presión, el catastrofismo y la calidad de vida cuando se aplica en el córtex motor, y de la fatiga cuando se aplica en la corteza dorsolateral prefrontal. Los efectos de estas intervenciones en la ansiedad y depresión no son concluyentes.
Introducción
La fibromialgia (FM) es una patología reumática crónica caracterizada por dolor musculoesquelético generalizado y disminución de los umbrales de dolor a la presión (UDP)1—3. El dolor es el síntoma principal de la FM, asociado frecuentemente con otras manifestaciones clínicas como la fatiga, ansiedad, depresión y pensamientos catastrofistas que condicionan una disminución de la calidad de vida4. A nivel global, se ha establecido una prevalencia del 2,1%5 y en España, de un 2,4% siendo más frecuente en mujeres que en hombres. Respecto a la detección y diagnóstico de estos pacientes, no hay un método objetivo claro, siendo los criterios clínicos descritos por el American College of Rheumatology (ACR) los empleados en la actualidad.
La patofisiología de la FM todavía no se conoce con exactitud, pero se asume como mecanismo clave la sensibilización del sistema nervioso central y la alteración del control de las vías del dolor. La consideración de esta hipótesis ha conducido al desarrollo de múltiples métodos de tratamiento. Los tratamientos recopilados por la guía clínica más actual para el abordaje de la FM realizada por la European League Against Rheumatism incluyen el uso de terapias conservadoras no farmacológicas como primera línea de actuación. Dentro de estas se incluyen el ejercicio terapéutico, la educación terapéutica y la terapia cognitivo-conductual, entre otras. En los últimos años, gracias a los avances en neurorrehabilitación, se ha comenzado a desarrollar otro tipo de abordajes conservadores no farmacológicos como son la estimulación transcraneal con corriente directa (tDCS) y la estimulación magnética transcraneal (TMS).
Ambas técnicas neurofisiológicas son de carácter no invasivo y tienen como objetivo la modulación de la actividad cerebral y la normalización de alteraciones16. La tDCS lo realiza a través de la generación de una corriente eléctrica continua de baja intensidad (0,5-2,0 mA) que pasa a través de electrodos colocados sobre el cuero cabelludo a un área específica del cerebro, mientras que la TMS lo realiza a través de la generación de un campo magnético que pasa a través del cuero cabelludo y que induce una corriente a nivel cerebral, por lo que se considera una estimulación eléctrica por inducción electromagnética.
En los últimos años se ha incrementado el número de estudios en los que se aplican estas técnicas de tratamiento, mostrando efectos analgésicos en patologías crónicas. Sin embargo, sus efectos en pacientes con diagnóstico de FM no se han establecido con claridad. El objetivo de este estudio fue realizar una revisión sistemática acerca de los efectos de la terapia conservadora no farmacológica basada en tDCS y TMS en pacientes con diagnóstico de FM en el dolor, el UDP, la fatiga, la ansiedad, la depresión, el catastrofismo y la calidad de vida.
Material y métodos
Estrategia de búsqueda
Se llevó a cabo una revisión sistemática siguiendo los criterios establecidos por la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Se realizaron búsquedas bibliográficas desde octubre de 2019 hasta febrero de 2020 en las bases de datos Medline (Pubmed), Physiotherapy Evidence Database (PEDro), Scopus y Cochrane Library. Las búsquedas se realizaron usando la combinación de los siguientes Medical Subjects Heading (MeSH): «fibromyalgia», «transcranial direct current stimulation», «transcranial magnetic stimulation» unidos con los operadores booleanos AND y OR y sin límite de fecha de publicación.
Selección de los artículos
Para que los estudios fueran incluidos, debían cumplir los siguientes criterios de inclusión basados en el método PICOS:
- Población: pacientes con diagnóstico de FM realizado por reumatólogos y basado en los criterios clínicos del ACR.
- Intervención: la intervención fue el tratamiento mediante tDCS o TMS.
- Comparación: otro tratamiento conservador, con técnicas placebo o no intervención.
- Resultados: la intensidad de dolor, el UDP, la fatiga, la ansiedad, la depresión, el catastrofismo y la calidad de vida.
- Diseño del estudio: ensayos clínicos aleatorizados (ECA).
- Lenguaje: inglés o español.
Se excluyeron los estudios si: los pacientes seleccionados presentaban patologías concomitantes como artritis reumatoide, enfermedades autoinmunes, patologías neurológicas u oncológicas, u otras enfermedades sistémicas; no se explicó el control del tratamiento farmacológico en el caso de que lo hubiera; se realizó un tratamiento multimodal; se comparó la intervención con terapias farmacológicas o quirúrgicas; no presentaban un diseño de ECA; la calidad metodológica fue menor de 5 en la escala PEDro.
Dos autores de forma independiente revisaron el título y el resumen de los artículos recuperados desde las bases de datos y aplicaron los criterios de inclusión para seleccionar los estudios potencialmente relevantes. La extracción de datos de cada uno de los estudios fue realizada por los mismos revisores de forma individual. Un tercer revisor fue el encargado de decidir en el caso de desacuerdo. Para evitar
la pérdida de estudios potencialmente incluibles, se realizaron revisiones manuales de las listas bibliográficas de los estudios incluidos.
Análisis y síntesis de los datos
La lista de verificación PRISMA fue utilizada para documentar los estudios e incluir información sobre diseños de los estudios, tamaño de la muestra, características de los sujetos, protocolo de tratamiento, variables dependientes, herramientas de medición y resultados obtenidos.
Para valorar la calidad metodológica de los estudios se utilizó la escala PEDro que está basada en la lista Delphi desarrollada por Verhagen et al., del Departamento de Epidemiología de la Universidad de Maastricht. La lista Delphi contiene criterios para la calificación de la calidad de ensayos clínicos para la realización de revisiones sistemáticas según el consenso Delphi20. La escala PEDro tiene 11 ítems y el valor total es sobre 10 refiriéndose al número de criterios que se cumplen. Una mayor puntuación indica una mejor calidad metodológica. Un resultado igual o superior a 7 es considerado como calidad «alta», 5-6 es considerado como calidad «aceptable» y una calificación de 4 o inferior se considera como calidad «pobre». La escala PEDro ha mostrado ser una medida válida de calidad metodológica de ensayos clínicos y tener una alta consistencia interna (0,53), confiabilidad entre evaluadores (0,4-0,75) y fiabilidad testretes (r = 0,99).
Así mismo, se aplicó la escala Oxford Centre of Evidence-Based Medicine con el objetivo de determinar el nivel de evidencia de cada estudio incluido. Dicha escala se caracteriza por realizar una valoración de la evidencia basada en el área temática y el tipo de estudio. Presenta la ventaja de graduar la evidencia de acuerdo al mejor diseño para cada escenario clínico. La extracción de datos y la calidad del estudio fueron revisados de manera independiente por los 2 mismos autores.
Resultados
Se obtuvieron un total de 483 estudios entre las diferentes bases de datos analizadas (124 en Medline, 4 en PEDro, 235 en Scopus y 120 en Cochrane Library). Después de eliminar los duplicados, se revisó el título y resumen de cada uno de ellos y se obtuvieron un total de 16 estudios relevantes para su revisión a texto completo. Finalmente, un total de 14 estudios que cumplieron con los criterios de inclusión fueron incluidos.
Características de los estudios
Un total de 565 participantes se examinaron en los estudios incluidos en esta revisión. Se observó una gran variabilidad en el tamaño de las muestras. La mayoría de los estudios incluyeron muestras de entre 30 y 50 participantes; únicamente 3 estudios incluyeron más de 50 participantes y solo 2 menos de 30. El cálculo del tamaño muestral en la mitad de los estudios se basó en la obtención de la mínima diferencia clínicamente relevante para al menos una de las variables principales. Los estudios fueron realizados en Europa, América, Asia, África y Oceanía. El reclutamiento de los pacientes se realizó principalmente accediendo a bases de datos de Hospitales, a Servicios de Medicina Física y Rehabilitación, a Unidades de Dolor y Servicios de Medicina Nuclear, a Centros de Investigación, a asociaciones de FM y mediante la publicación de anuncios en prensa. Entre los estudios incluidos, 6 utilizaron tDCS como intervención y 8 TMS.
La frecuencia y el número de sesiones fueron dispares. La mayoría de ellos realizaron entre 10 y 15 sesiones distribuidas en 2 o 3 semanas, 3 estudios realizaron 8 sesiones distribuidas en 4 semanas o en 8 semanas, 2 estudios realizaron 5 sesiones durante 5 días consecutivos y un estudio realizó 20 sesiones durante 4 semanas. Con respecto a la duración de las sesiones, todos los estudios que usaron tDCS realizaron sesiones de 20 min, mientras que los estudios que usaron TMS mostraron duraciones de entre 8 y 30 min. En cuanto a la localización del área estimulada, 12 de los estudios incluidos emplearon el Sistema Internacional 10-20 (International 10-20 EEG system).
En relación con las variables dependientes y sus instrumentos de medida, 13 estudios evaluaron la intensidad de dolor, mediante la escala númerica del dolor (NPRS), la escala visual analógica (VAS), el cuestionario de dolor de McGill (SF-MPQ), el índice de dolor generalizado (WPI) y la escala de severidad de los síntomas (SS), y el cuestionario breve del dolor (BPI). Cuatro estudios valoraron el UDP mediante algometría y monofilamentos de Von Frey. En 3 estudios se valoró la fatiga mediante el cuestionario multidimensional de fatiga (MFIS) y la escala de severidad de la fatiga (FSS). Doce estudios valoraron la ansiedad y/o depresión mediante la escala de ansiedad y depresión hospitalaria (HADS), el cuestionario de depresión de Beck (BDI), el cuestionario de ansiedad de Beck (BAI), la escala Hamilton de depresión (HAM-D), la escala Hamilton de ansiedad (HAM-A), la escala de depresión en personas mayores (GDS), la escala de depresión de Montgomery-Åsberg (MADRS), y el cuestionario de ansiedad estado-rasgo (STAI). Tres estudios valoraron la catastrofización a través de la escala de catastrofismo ante el dolor (PCS). Doce estudios valoraron la calidad de vida mediante el cuestionario de impacto de la fibromialgia (FIQ), el cuestionario de salud de 36 ítems (SF-36) y el cuestionario de la calidad de vida según la Organización Mundial de la Salud (WHOQOLBREF)
Efectos terapéuticos
Dolor
Seis estudios mostraron que la aplicación de tDCS en el córtex motor (M1) mejoró la intensidad de dolor a corto plazo y a medio plazo en comparación con un grupo placebo. La aplicación de tDCS en el córtex prefrontal dorsolateral (DLPFC) mostró controversia, ya que 2 estudios mostraron mejorar la intensidad de dolor a corto plazo en comparación con un grupo placebo y otros 2.
Los resultados de la aplicación de TMS en M1 fueron controvertidos. Cinco estudios mostraron que la aplicación de TMS en M1 mejoró la intensidad de dolor a corto plazo y a medio plazo en comparación con un grupo placebo, mientras que 2 estudios no mostraron mejoras. Por otro lado, la aplicación de TMS en DLPFC no produjo mejoras en la intensidad de dolor.
Umbral de dolor a la presión
Un estudio mostró que la aplicación de tDCS en M1 mejoraba los UDP en comparación con un grupo placebo. Tres estudios evaluaron los efectos de la TMS en el UDP. Dos estudios mostraron que la TMS en M1 aumentó el UDP a corto plazo pero no a medio plazo en comparación con un grupo placebo. Un estudio no mostró mejoras en el UDP.
Fatiga
Un estudio mostró que la tDCS aplicada en DLPFC mejoró la fatiga a corto plazo en comparación con tDCS aplicada en la zona occipital y con un grupo placebo. Un estudio mostró que la TMS en DLPFC mejoró la fatiga a corto y a medio plazo en comparación con un grupo placebo.
Ansiedad y depresión
Se ha mostrado controversia acerca de los efectos de la tDCS en la ansiedad y depresión. Dos estudios mostraron que la aplicación de tDCS, en M1 y DLPFC, mejoró la ansiedad y/o depresión en comparación con un grupo placebo. Por otro lado, 3 estudios no mostraron mejoras con la aplicación de tDCS23,29,30. Cinco estudios no mostraron mejoras en la ansiedad y depresión tras la aplicación de la TMS, en M1 y DLPFC, en comparación con un grupo placebo ni a corto ni a medio plazo16,25,26,33,34. Dos estudios mostraron que la TMS mejoró la depresión a corto plazo27,35 pero no a medio plazo35.
Catastrofismo
Un estudio mostró que la aplicación de tDCS, en M1 o en DLPFC, mejoraba el catastrofismo a corto plazo en comparación con un grupo placebo24. Un estudio mostró que la aplicación de TMS en M1 mejoraba el catastrofismo a corto y a medio plazo en comparación con un grupo placebo26, y otro estudio mostró que la aplicación de TMS en DLPFC no mejoraba el catastrofismo.
Calidad de vida
Cuatro estudios mostraron que la tDCS, aplicada en M1 o en DLPFC, mejoró la calidad de vida a corto plazo y a medio plazo cuando se aplicó en M1. Siete estudios mostraron que la aplicación de TMS en M1 mejoró algunos de los subdominios de las escalas de valoración de la calidad de vida a corto plazo en comparación con un grupo placebo16,25—27,32,33,35. Un estudio mostró que la aplicación de TMS en DLPFC mejoró en algunos de los subdominios de las escalas de calidad de vida a corto plazo en comparación con un grupo placebo27 y otro no34.
Calidad metodológica de los ensayos incluidos
De acuerdo con la valoración de la escala PEDro, 5 estudios que utilizaron tDCS mostraron una calidad metodológica alta con una puntuación de 7 o superior y un único estudio mostró una puntuación de 624. Todos los estudios que utilizaron TMS presentaron una calidad metodológica alta con una puntuación de 7 o superior. Todos los estudios mostraron un cegamiento adecuado de los sujetos, y también los resultados de las comparaciones estadísticas entre grupos para al menos un resultado clave. Por otro lado, en la mayoría de los estudios los terapeutas no fueron cegados.
Además, todos los estudios incluidos en esta revisión presentaron un nivel de evidencia 1 b, lo que se corresponde con un grado de recomendación aconsejable y un grado de evidencia moderada. Esto significa que la medida es efectiva y los beneficios son superiores a los perjuicios22.
Discusión
El objetivo de la presente revisión sistemática fue valorar los efectos de la intervención basada en tDCS o TMS en pacientes con diagnóstico de FM en el dolor, el UDP, la fatiga, la ansiedad, la depresión, el catastrofismo y la calidad de vida. Los resultados de este estudio parecen indicar que la aplicación de tDCS mejora la intensidad del dolor a corto y a medio plazo y el UDP a corto plazo cuando se aplica en M1. Los efectos analgésicos con la aplicación de tDCS en DLPFC y con TMS fueron controvertidos.
Los autores de estos estudios han propuesto que la sensibilización central característica de los pacientes con dolor crónico podría implicar una disfunción del procesamiento sensorial con cambios neuroplásticos maladaptativos de la actividad cortical. El uso de estas técnicas neurofisiológicas basadas en la aplicación de corriente a la corteza cerebral parece producir un incremento de la excitabilidad cortical favoreciendo cambios en las áreas moduladoras del dolor.
Se ha propuesto que los efectos analgésicos podrían venir inducidos por la activación de los sistemas moduladores del dolor. En concreto, estudios recientes han demostrado la activación del sistema opioide endógeno y un aumento de la liberación de -endorfinas tras la aplicación de estas técnicas. Además, la aplicación en M1 podría producir una inhibición directa del tálamo, a través de las fibras tálamocorticales, lo que podría resultar en una modulación de los núcleos del tálamo. Por otro lado, los posibles efectos analgésicos atribuidos a la aplicación en DLPFC, que como muestra la presente revisión fueron controvertidos, podrían explicarse por la modulación del sistema límbico y la corteza cingular anterior, las cuales se encuentran relacionadas con las emociones, los estados afectivos y las dimensiones emocionales del dolor. Como reflejan los resultados de los estudios incluidos, tanto la técnica de tDCS como la TMS aplicadas ambas en DLPFC parecen disminuir la fatiga, teniendo un efecto más prolongado con la aplicación de TMS.
La definición y evaluación de la fatiga es un aspecto complejo, ya que envuelve componentes multidimensionales asociados a cambios funcionales y estructurales en el córtex prefrontal. Cabe destacar que los beneficios en la fatiga se han evidenciado únicamente con la aplicación en DLPFC. Los resultados de este estudio podrían venir determinados porque la estimulación de esta zona podría producir una modulación del sistema límbico y otras redes relacionadas con el sistema sensorial, afectivo y cognitivo que podrían afectar a la percepción de la fatiga.